Він описує типи документів, які використовуються в ICU, наприклад медичні записи, довідки медсестер, карти ліків і виписки. Викладено переваги електронних медичних записів, такі як легший доступ до файлів пацієнтів і зведеної інформації про пацієнтів.3 листопада 2020 р.
У документації зазвичай повідомляється, чому пацієнт був оглянутий, яке обстеження або лікування було проведено, клінічні дані (наприклад, діагнози) і яке (якщо таке було) лікування було рекомендовано та надано таким чином, щоб виправдовувати призначений діагноз і коди процедур (див. Кодування для Відшкодування).
Медсестринська документація є важливою для клінічної комунікації. Документація забезпечує точне відображення медсестринської оцінки, змін у клінічному стані, надану допомогу та відповідну інформацію про пацієнта для підтримки мультидисциплінарної команди для надання індивідуальної допомоги.
Час, проведений у реанімаційних заходах, має перевищувати 30 хвилин, щоб виставити рахунок за час інтенсивної терапії. Необхідно задокументувати або конкретний час, або, наприклад, «понад 30 хвилин». До них належать (але не обмежуються ними): встановлення центрального або трансвенозного кардіостимулятора, встановлення грудної трубки, ендотрахеальна інтубація, СЛР.
Ведення точного обліку відіграє вирішальну роль у наданні ефективної допомоги. Ведення чітких і оновлених записів може не тільки покращити здоров’я та благополуччя клієнтів, але також може допомогти постачальникам послуг краще дотримуватися правил CQC.
Документація служить багатьом цілям. Це важливо для збереження творчості та донесення її історії до майбутніх глядачів, продюсерів та спонсорів . У сфері освіти документація допомагає контролювати та оцінювати поведінку студентів у пошуку інформації.