Інструкції з документації
- організація. Медичні записи повинні бути організовані систематично та однаково, щоб забезпечити ефективний і швидкий перегляд. …
- Ідентифікація пацієнта. …
- Особисті/біографічні дані. …
- Ідентифікація постачальника. …
- Дата вступу. …
- Розбірливий. …
- Список проблем. …
- алергії.
8 принципів: Підзвітність, прозорість, цілісність, захист, відповідність вимогам, доступність, збереження та розпорядження. Це «Принципи» належного управління записами. ISO 15489: Управління записами є всесвітньо визнаною вимогою.
Ведіть чіткі, точні та розбірливі записи. Робіть записи під час подій або якнайшвидше після них. Запишіть свої занепокоєння, включаючи будь-які незначні занепокоєння, а також подробиці будь-яких дій, які ви вжили, інформацію, якою ви поділилися, і рішення, які ви прийняли щодо цих занепокоєнь.
Містять адекватну ідентифікацію пацієнта. Вкажіть дату надання будь-якої професійної послуги. Містять актуальну інформацію про стан пацієнта. Відображення обстежень, життєво важливих ознак і тестів, отриманих, виконаних або замовлених, а також висновки або результати кожного.
Протоколи документації
- Протокол 1: Моменти об’єднання.
- Протокол 2: моменти заручин.
- Протокол 3: Моменти відправлення.
- Протокол 4: Моменти розповіді.
- Протокол 5: моменти дослідження.